Formulir Salafiyyah Uulaa Al-Qosim Jambi

FORMULIR PENERIMAAN SANTRI BARU SALAFIYYAH UULAA AL-QOSIM JAMBI

DATA CALON SANTRI BARU

Nama Lengkap ( Sesuai Akta Kelahiran )*

Nama Panggilan*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Jenis Kelamin*

Anak Ke

Bahasa Keseharian

Golongan Darah

Penyakit yang pernah diderita (Hepatitis, TBC, Cacar, dll. )

Ukuran Baju

PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Nama Sekolah

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

Alamat Sekolah

DATA ORANG TUA

DATA AYAH

Nama Ayah ( Sesuai Akte )*

Nama Panggilan / Hijrah

Pendidikan Terakhir

Tanggal Lahir

Pekerjaan*

Alamat

Penghasilan Perbulan*

Nomor Telepon

DATA IBU

Nama Ibu (Sesuai Akte)*

Nama Panggilan / Hijrah

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Alamat

Penghasilan Perbulan

Nomor Telepon

Data Wali Murid

Nama Wali ( Sesuai Akte )*

Nama Panggilan / Hijrah

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan*

Alamat*

Penghasilan Perbulan*

Nomor Telepon

Upload Berkas

Pas Photo 3x4*

Saya telah memberikan data secara benar dan lengkap sesuai petunjuk formulir untuk keperluan pendaftaran santri baru