FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU AL-QOSIM JAMBIDATA CALON SANTRI BARU SALAFIYYAH WUSHTA'Nama Lengkap ( Sesuai Akta Kelahiran )*Nama Panggilan*Tempat Lahir*Tanggal Lahir*Jenis Kelamin*Laki - LakiPerempuanAnak KeBahasa KeseharianGolongan DarahABABOPenyakit yang pernah diderita (Hepatitis, TBC, Cacar, dll. )Ukuran BajuXSSMLXLPENDIDIKAN SEBELUMNYANama SekolahNISN (Nomor Induk Siswa Nasional)Alamat SekolahDATA ORANG TUADATA AYAHNama Ayah ( Sesuai Akte )*Nama Panggilan / HijrahPendidikan TerakhirTanggal LahirAlamatPekerjaan*Penghasilan Perbulan*Nomor TeleponEmailDATA IBUNama Ibu (Sesuai Akte)*Nama Panggilan / HijrahTempat LahirTanggal LahirPendidikan TerakhirPekerjaanAlamatPenghasilan PerbulanNomor TeleponEmailData Wali MuridNama Wali ( Sesuai Akte )*Nama Panggilan / HijrahTempat LahirTanggal LahirPendidikan TerakhirPekerjaan*Alamat*Penghasilan Perbulan*Nomor TeleponEmailUpload BerkasPas Photo 3x4*Scan/Foto Akta Kelahiran*Scan/Foto Surat Persetujuan dari orang tua/wali calon santri (dibubuhi materai dan ditandatangani)*Scan/Foto Surat Keterangan Bersedia untuk mondok (dibubuhi materai dan ditandatangani)Saya telah memberikan data secara benar dan lengkap sesuai petunjuk formulir untuk keperluan pendaftaran santri baruKirim Error occured. Please confirm your data and submit again:
